La garantie Aide à la médiation ne concerne que les contrats santé individuels (hors Madelin, hors formules avantageuses, astucieuses et fondamentales).

1. GÉNÉRALITÉS

Les dispositions qui suivent ont pour objet de définir les services d’aide à la médiation en cas d’erreur ou de négligence médicale accordés aux «bénéficiaires» tels que définis ci-dessous.
Ces prestations sont assurées par Garantie Assistance, ci-après nommée GA, entreprise régie par le Code des Assurances dont le siège social est situé 38 rue La Bruyère 75009 Paris.

2. DÉFINITIONS

- Le bénéficiaire de la présente garantie est l’assuré, ou, en cas de décès, ses ayants droits, son concubin ou son partenaire d’un pacte civil de solidarité.
Le cas échéant, ses droits sont exercés par son représentant légal.
Lorsque la personne est hors d’état de manifester sa volonté, privée de discernement, en cas de trouble de la conscience notamment, ses droits peuvent être exercés par ses ayants droits, son conjoint, son concubin ou son partenaire d’un pacte civil de solidarité, voire par la personne de confiance valablement désignée par l’assuré dans les conditions de l’article L. 1111-6 du Code de la santé publique. Hors l’hypothèse de la demande adressée directement par l’assuré, la mise en oeuvre de la clause est expressément motivée par l’intérêt de l’assuré ; à défaut l’assureur pourra refuser sa garantie.
- Le litige est défini comme tout refus opposé, pendant la durée de la garantie (cf.10), à une réclamation dont l’auteur est l’auteur ou le destinataire.
- La CRCI désigne la commission régionale de conciliation et d’indemnisation chargée de faciliter le règlement amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes (provoquées par un acte médical ou un médicament même en l’absence de faute du professionnel) et aux infections nosocomiales (contractées lors d’un séjour en établissement de santé ou en cabinet médical) ainsi que les autres litiges entre usagers et professionnels de santé, établissements de
santé, services de santé ou organismes producteurs de produits de santé.
- L’ONIAM désigne l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes (provoquées par un acte médical ou un médicament même en l’absence de faute du professionnel) et des infections nosocomiales (contractées lors d’un séjour en établissement de santé ou en cabinet médical) chargé de l’indemnisation au titre de la solidarité nationale. 

3. TERRITORIALITÉ

La garantie de l’assureur s’exerce en France métropolitaine et en Corse.

4. ENGAGEMENT FINANCIER

Pour la mise en œuvre des prestations «aide à la médiation», frais d’expertise notamment. GA doit avoir été prévenue par téléphone et avoir donné son accord préalable. L’organisation par le bénéficiaire ou par son entourage d’une prestation d’aide à la médiation sans l’accord de GA ne donne pas lieu à une prise en charge de GA, sauf lorsque le bénéficiaire établit que ces prestations ont été engagées dans un contexte d’urgence.

5. EXCLUSIONS

Sont exclus de la présente garantie, et dans les conditions fixées par les présentes conditions générales, les sinistres survenus :
- en dehors de la période couverte par le présent contrat,
- en raison de la faute intentionnelle ou de l’acte frauduleux de l’assuré,
- en raison de la complicité de l’assuré à un acte frauduleux.
Ne sont jamais pris en charge :
- l’ensemble des contentieux devant toute juridiction : judiciaires, administratifs, juridictions de Sécurité sociale et/ou disciplinaires, etc.
- les éventuelles condamnations au titre des procédures non contentieuses engagées.

6. PAIEMENT DES INDEMNITÉS

Les indemnités obtenues par le bénéficiaire lui sont directement versées. S’agissant des frais et honoraires engagés par le bénéficiaire et GA dans le cadre du litige et dont le remboursement est fixé par accord amiable, la somme sera répartie comme suit :
- le bénéficiaire percevra la part des sommes allouées à ce titre à concurrence des dépenses effectivement demeurées à sa charge définitive ;
- au delà, GA sera subrogée dans ses droits et actions à concurrence des dépenses de cette nature engagées par elle.

7. SUBROGATION

Sans préjudice des règles du 6, l’assureur est subrogé dans les droits et actions de l’assuré pour la récupération des frais dans la limite des sommes payées par ses soins.

8. PRESCRIPTION

Toute action dérivant de la présente garantie est prescrite par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.

9. OBJET DE LA GARANTIE

L’objet de la garantie consiste en l’accompagnement dans un mode non contentieux de règlement des conflits, y compris par tout mode de conciliation, et à l’exclusion de tout contentieux judiciaire, administratif ou disciplinaire précédant, concomitant ou postérieur à saisine d’une CRCI.
Le contrat prévoit deux types de garanties :
- des services de prévention et d’information juridique ; en prévention de tout litige, l’assureur informe l’assuré de ses droits et des mesures nécessaires à la sauvegarde de ses intérêts. Il tente de favoriser la concertation et la conciliation entre son client et le professionnel de santé concerné en amont de toute démarche devant la CRCI dès lors que cela va dans l’intérêt du bénéficiaire
- un service d’aide à la médiation qui consiste en l’accompagnement dans un mode non contentieux de règlement des conflits, y compris par tout mode de conciliation, et à l’exclusion de tout contentieux judiciaire, administratif ou disciplinaire.
Cette procédure s’inscrit dans l’esprit du dispositif instauré par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 créant les CRCI.
Lorsque la CRCI après expertise et audience, rend un avis favorable à l’indemnisation de l’assuré, celle ci peut être due par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale l’assureur du professionnel de santé ou de l’établissement de soins au titre de leur responsabilité civile. En effet, la loi précitée du 4 mars 2002, concernant la procédure d’indemnisation des risques sanitaires, opère une distinction entre la faute et le risque. Les erreurs médicales fautives, le recours à des produits défectueux ainsi que les infections nosocomiales mettent en jeu la responsabilité de l’établissement ou du professionnel qui doit alors indemniser le préjudice subi. En revanche, les accidents médicaux, les affections iatrogènes non fautifs et les infections nosocomiales présentant un certain degré de gravité sont pris en charge par la solidarité nationale. Or, c’est dans ces domaines que les modes non contentieux, de règlement des litiges, trouvent à s’appliquer.
Ceci posé, quelles sont les conditions d’accès au dispositif d’indemnisation géré par les CRCI ?
Les victimes peuvent accéder au dispositif d’indemnisation au titre de la solidarité nationale à condition que la date de réalisation de l’accident médical soit postérieure au 4 septembre 2001. (Ce premier critère devrait être rempli systématiquement en l’espèce, dans la mesure où les accidents couverts par la garantie d’accompagnement sont ceux intervenus en cours d’exécution du contrat d’assurance).
Le dommage doit répondre aux critères de gravité suivants :
- soit un taux d’incapacité permanente partielle (IPP) supérieur à 24%.
- soit une durée d’incapacité temporaire de travail (ITT) supérieure à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période d’un an.
A titre exceptionnel, le dommage doit répondre aux critères suivants :
- soit une inaptitude définitive à exercer son activité professionnelle ;
- soit des troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence.
Les victimes peuvent par ailleurs saisir la commission afin de conciliation. Dans cette hypothèse, il peut s’agir de litiges présentant des seuils de gravité inférieurs à ceux susmentionnés. La commission s’efforce alors de concilier les personnes intéressées au litige.

10. DURÉE DE LA GARANTIE

Sont couverts par la présente garantie, les litiges ayant débuté postérieurement à la date d’effet du contrat d’assurance remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation et durant la garantie.

11. MISE EN OEUVRE DE LA GARANTIE

11.1 Déclaration

Le bénéficiaire, ou toute personne habilitée à agir en vertu de l’article 2 (définition du bénéficiaire), doit déclarer à Garantie Assistance, 38 rue de la Bruyère,75009 PARIS tout sinistre susceptible d’ouvrir droit à garantie dans un délai de 60 jours de sa connaissance et pendant la période contractuelle, sauf cas fortuit ou de force majeure et, en tout état de cause avant toute initiative de sa part.
A défaut, il sera déchu de son droit à garantie, sous réserve pour l’assureur d’établir qu’il a subi un préjudice du fait de ce retard conformément à l’article L. 113-2 4° du Code des assurances.
L’étude du dossier est déclenchée par l’appel téléphonique de l’assuré auprès de Garantie Assistance au 01 53 21 24 00.

A l’issue de l’enregistrement de sa demande, un numéro de dossier lui est communiqué.
L’assuré est tenu de communiquer au médecin en charge du dossier toutes les pièces s’y rapportant sous pli confidentiel.
Par ailleurs, le médecin peut être conduit à demander à l’assuré des informations supplémentaires qui seront transmises selon une procédure identique.

11.2 Fonctionnement de la garantie

L’assureur mandate auprès du bénéficiaire un cabinet professionnel de référence (SELARL Pagès et Associés – 1, Avenue Gilbert Brutus – 66 000 PERPIGNAN) dans le règlement non contentieux des conflits médicaux sans préjudice des dispositions de l’article L127-3 alinéa 2 du Code des Assurances, relatif à la liberté de choix du professionnel par l’assuré.
Ce professionnel assurera au profit du bénéficiaire la gestion du dossier et conseillera, voire, accompagnera le bénéficiaire dans ses démarches tendant à la recherche d’un règlement amiable du litige médical.
L’assureur et le professionnel susvisé s’engagent à traiter le dossier dans le respect des règles relatives au secret professionnel.

11.3 Montant des dépenses pris en charge dans la garantie

L’assureur intervient pour tout sinistre à concurrence d’un plafond de dépenses fixé selon les modalités suivantes :
- expertise préalable à la saisine de la CRCI . . . . . . . 500 € TTC
- référé expertise . . . . . . .600 € TTC
- frais relatifs à la mission (constitution du dossier, saisine de la CRCI, assistance de l’assuré, traitement du dossier, frais de déplacement de l’avocat). . . . . . . 4 000 € TTC